La DMAE exudativa se controla a partir de la aplicación de fármacos antiangiogénicos, mediante inyecciones intraoculares directamente en la cavidad vítrea. El fármaco actúa bloqueando la molécula que causa el desarrollo y progresión de las membranas neovasculares. Este tratamiento logra detener la enfermedad en la mayoría de los casos, manteniendo la visión inicial en tres de cada cuatro casos y mejorándola en uno de cada tres. Siempre dependiendo de lo precoz que sea el tratamiento, y después mantenido, para evitar daños irreversibles.
Para conseguir estos resultados, es fundamental realizar un diagnóstico precoz, cuando todavía no existen síntomas aparentes o en los primeros estadios de la enfermedad. Esta pauta de actuación es compartida por todos los oftalmólogos, si bien a menudo las carencias del sistema hacen que los pacientes no se traten enseguida y esto permite la progresión y agravamiento de la enfermedad. En el Institut de la Màcula, organización de referencia mundial especializada en DMAE, aplicamos un tratamiento diferenciador con el objetivo de mantener la enfermedad a raya conservando el nivel de visión lo más alto posible y durante un largo período de tiempo.
Nuestro tratamiento tiene dos ejes fundamentales:
1- Actuación proactiva
Para evitar que la enfermedad recaiga, es fundamental que el tratamiento sea proactivo y vaya por delante, de forma que el paciente reciba el número de inyecciones intraoculares necesarias. Desafortunadamente, sabemos que en muchos países, incluso europeos como el nuestro, los pacientes son infratratados y reciben de media sólo 6 inyecciones en 2 años. Se estima que 3 de cada 4 pacientes están en esa situación, o peor. Según varios estudios y la evidencia científica, en el primer año, el número recomendado debería ser de un mínimo de 7 inyecciones. En el Institut de la Màcula aplicamos pautas consensuadas proactivas para optimizar los resultados de eficacia y seguridad, realizando las inyecciones necesarias para cada paciente.
2- Tratamiento a largo plazo
El beneficio obtenido con el tratamiento debe mantenerse el máximo tiempo posible. Estudios líderes, como los realizados por grupos de investigación australianos, evidencian que si se trata de forma suficiente durante un largo período se puede mantener la visión durante muchos años. Desafortunadamente, ésta no es la práctica habitual. En el Institut de la Màcula tratamos a largo plazo y realizamos una monitorización rigurosa, alargando, siempre que sea posible, la aplicación de las inyecciones intravítreas, pero sin dejar el tratamiento por años. Es la única opción de mantener la visión más allá del corto plazo. Para esta enfermedad no existen atajos y los intentos de observar la enfermedad para ahorrarse visitas o inyecciones y no tratarla proactivamente, la mayoría de las veces acaba provocando recaídas y pérdidas de visión que después ya no se pueden remontar.
Los axiomas tan extendidos como «hagas lo que hagas los pacientes acabarán perdiendo visión en pocos años» son falsos. En el Institut de la Màcula tenemos numerosos casos de pacientes que después de más de 10 años de enfermedad y tratamiento siguen leyendo, que es la tarea más sofisticada para un ojo, así como una de las funciones más apreciadas por las personas. Pero por eso es necesario ser muy riguroso y estar muy convencido en la constancia del tratamiento a largo plazo. De esta forma, la educación del paciente y de su entorno por parte del retinólogo es de trascendencia crucial.
En el Institut de la Màcula conocemos bien esta enfermedad. En las últimas 3 décadas hemos participado activamente en la mayoría de los ensayos clínicos, descrito y publicado nuevos hallazgos sobre la patología, hemos contribuido con nuevos regímenes de tratamiento y hemos asesorado y asesoramos a numerosos laboratorios y otros actores de la industria farmacéutica para el desarrollo de nuevos fármacos.
Hoy en día existen varios tratamientos disponibles. Lucentis (Ranibizumab) y Eylea (Aflibercept) son los dos principales fármacos que, de hace años, no sólo han mostrado eficacia, sino también un perfil de seguridad muy elevado. Entre otras ventajas, son fármacos que vienen precargados en jeringa, por lo que se evita la manipulación de la medicación. El Bevacizumab (Avastin), fármaco diseñado originalmente para ser usado de forma intravenosa para el tratamiento de ciertos cánceres, está cada vez más en desuso, ya que no es un fármaco registrado para uso intraocular y, además, el medicamento se ha de manipular para fraccionarlo a partir de un vial grande.
En los últimos años se ha investigado el desarrollo de fármacos que podrían tener una mayor duración. Recientemente se ha aprobado un nuevo fármaco, el Brolucizumab (Beovu), pero una vez empezó a usarse, aparecieron efectos secundarios graves de inflamación ocular y vasculitis que no habían sido detectados en los ensayos clínicos y que hacen que su uso sea poco justificado en la inmensa mayoría de pacientes. Otro fármaco, Faricimab (Vabysmo) se ha aprobado recientemente en distintos países y en breve estará disponible en nuestro entorno. Ha mostrado que puede tener una duración algo más larga en algunos pacientes y contribuirá a la mejora del tratamiento de esta enfermedad.
Protocolo de las inyecciones intravítreas:
- Revisiones previas: es indispensable un examen oftalmológico completo que incluya una retinografía, una autofluorescencia, una tomografía de coherencia óptica y, en ciertos casos, una angiografía sin contraste con tomografía óptica, o con contraste con fluoresceína y verde de indocianina.
- La aplicación de la inyección se realiza con anestesia tópica (gotas) y generalmente no provoca molestias importantes. Se trata de un procedimiento corto que se realiza en la consulta, siempre en unas condiciones estrictas de asepsia.
- Precauciones: antes de la intervención se desinfecta de forma abundante el ojo y los párpados mediante soluciones yodadas.
- Riesgos: como en cualquier intervención, el riesgo más grave es la infección del ojo, pero si se realiza una desinfección preoperatoria correcta y se siguen todas las pautas quirúrgicas de asepsia, el riesgo es extraordinariamente pequeño: menos de un caso de cada tres mil pacientes
En algunos casos se pueden tener molestias en el ojo durante las primeras horas, del tipo sensación de cuerpo extraño, debido fundamentalmente a la irritación que producen las soluciones yodadas para la desinfección, pero se resuelven en pocas horas con la aplicación de colirios.
