Image Image Image Image Image Image Image Image Image Image
Accessibilitat
Aneu a dalt

Amunt

El tractament de l’Edema Macular Diabètic en el context de la Retinopatia Diabètica Proliferativa no Traccional

01/06/2017 · Notícia
Izquierda-20160606@083727 (RGB)

La retinopatia diabètica proliferativa (RDP) es la principal causa de pèrdua de visió en pacients amb diabetis mellitus. Sense tractament, gairebé el 50% dels pacients amb RDP d’alt risc experimenta pèrdua de visió severa en 5 anys 1.

El tractament estàndard per a la RDP és la Panfotocoagulació (PFC), des que el “Diabetic Retinopathy Study” va demostrar-ne el benefici fa quasi 40 anys 1. (Figura 1)

La PFC es pot realitzar en una sola sessió (1.200-1.600 impactes) o vàries sessions en 1 mes o mes i mig (sessions de 300-500 impactes).

En una enquesta del 2014, el 98% dels especialistes en retina va confirmar realitzar el tractament amb PFC a l’inici de la RDP en absència d’edema macular diabètic (EMD) 2. Tot i així, la PFC pot causar una pèrdua permanent del camp visual perifèric i una disminució de la visió nocturna. Encara que això ha disminuït amb els nous tractaments de làser i realitzant impactes menys confluents. (Figura 2)

Fins i tot amb un bon tractament làser de PFC realitzat a temps, al voltant del 5% dels ulls amb RDP desenvolupen pèrdua severa de la visió 1-2. Tot això, i afegint-hi que el tractament amb PFC també pot exacerbar l’EMD, fa que siguin desitjables alternatives terapèutiques 3-5. (Figura 3)

L’EMD es presenta només en el 3% dels ulls amb retinopatia no proliferativa lleu; augmenta al 38% en aquells ulls amb retinopatia no proliferativa de moderada a severa i s’eleva al 75% en aquells ulls amb retinopatia proliferativa 6.

 

Retinografía (esquerra) d'un pacient amb Retinopatia Diabètica Proliferativa (RDP) tractat amb panfotocoagulació (PFC). Retinografia (centre) en color i autofluorescència (dreta) d'un pacient amb RDP tractat amb panfotocoagulació.

Retinografía (esquerra, figura 1) d'un pacient amb Retinopatia Diabètica Proliferativa (RDP) tractat amb panfotocoagulació (PFC). Retinografia (centre, figura 2) en color i autofluorescència (dreta, figura 3) d'un pacient amb RDP tractat amb PFC.

En el moment actual els fàrmacs aprovats per al tractament de l’EMD són; Ranibizumab (Lucentis®; Novartis, Basel, Switzerland and Genentech Inc., South San Francisco, CA), A ibercept (Eylea®, Bayer, Regeneron, NY, USA), l’implant d’alliberament prolongat de dexametasona (Ozurdex® Allergan, Inc, Irvine, CA, USA) i l’implant intravitri de uocinolona (ILUVIEN®, Alimera Sciences, Alpharetta, GA). Aquest darrer està restringit als pacients amb EMD crònic refractari a d’altres tractaments.

S’ha publicat que les injeccions intravítries d’anti-VEGF, utilitzades amb tractament de l’EMD, redueixen el risc d’empitjorament de la retinopatia diabètica i augmenten les possibilitats de millora7-9, convertint-se en un tractament potencialment viable per a la RDP.

Recentement, la xarxa nord-americana d’investigació en retinopatia diabètica (DRCR.net) ha publicat un assaig clínic randomitzat per avaluar la no inferioritat de les injeccions intravítries de Ranibizumab en comparació amb la realització de la PFC, en termes d’agudesa visual en pacients amb RDP 10. En aquest estudi conclouen que de tots els ulls amb RDP, l’agudesa visual als 2 anys en els pacients tractats amb Ranibizumab no va ser inferior a l’agudesa visual en els pacients tractats amb PFC. Tot i que és necessari un seguiment més llarg.

En resum, la PFC segueix sent el tractament estàndard per a la RDP, i en els casos que s’associa a l’EMD, s’ha de tractar primer l’EM, ja sigui amb làser focal o amb injeccions intravítries (anti- VEGF o implant de dexametasona), segons indicació. Però és important tenir en compte els recents resultats publicats de la DRCR.net i el temps i, sobretot, els nous assajos clínics, aniran definint i consolidant l’ús potencial dels antiangiogènics en el control de la RDP sense EMD associat.

Retinografia d’un pacient amb RDP, tractat fa temps amb panfotocoagulació, en el que l’angiografia evidencia la persistència de NV actius.

Figura 4. Retinografia d’un pacient amb RDP, tractat fa temps amb panfotocoagulació, en el que l’angiografia evidencia la persistència de NV actius.

L’OCT confirma la presencia d’edema macular quístic.

Figura 5. L’OCT confirma la presencia d’edema macular quístic.

REFERÈNCIES

1. Diabetic Retinopathy Study Research Group. Photocoagulation treatment of proliferative diabetic retinopathy: clinical application of Diabetic Retinopathy Study (DRS) ndings, DRS report number 8. Ophthalmology. 1981;88(7):583-600.

2. Rezaei KA, Stone TW, eds. Global Trends in Retina Survey. Chicago, IL: American Society of Retina Specialists; 2014.

3. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Photocoagulation for diabetic macular edema: EARLY Treatment Diabetic Retinopathy Study report number 1. Arch Ophthalmol. 1985;103(12):1796-1806.

4. Brucker AJ, Qin H, Antoszyk AN, et al; Diabetic Retinopathy Clinical Research Network. Observational study of the development of diabetic macular edema following panretinal (scatter) photocoagulation given in 1 or 4 sittings. Arch Ophthalmol. 2009;127(2):132-140.

5. Googe J, Brucker AJ, Bressler NM, et al; Diabetic Retinopathy Clinical Research Network. Randomized trial evaluating shortterm effects of intravitreal ranibizumab or triamcinolone acetonide on macular edema after focal/grid laser for diabetic macular edema in eyes also receiving panretinal photocoagulation. Retina. 2011;31(6):1009 1027.

6. Klein R. The Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy IV. Diabetic macular oedema. Ophthamology 1984;91:1464-1474.

7. Elman MJ, Aiello LP, Beck RW, et al; Diabetic Retinopathy Clinical Research Network. Randomized trial evaluating ranibizumab plus prompt or deferred laser or triamcinolone plus prompt laser for diabetic macular edema. Ophthalmology. 2010;117(6):1064-1077.e35.

8. Korobelnik JF, Do DV, Schmidt-Erfurth U, et al. Intravitreal a ibercept for diabetic macular edema. Ophthalmology. 2014;121(11):2247-2254.

9. Ip MS, Domalpally A, Hopkins JJ, Wong P, Ehrlich JS. Longterm effects of ranibizumab on diabetic retinopathy severity and progression. Arch Ophthalmol. 2012;130(9):1145-1152.

10. Writing Committee for the Diabetic Retinopathy Clinical Research Network. Panretinal Photocoagulation vs Intravitreous Ranibizumab for Proliferative Diabetic Retinopathy: A Randomized Clinical Trial. JAMA 2015;314(20):2137-46.

Dra. Sala, Oftalmòloga especialista en màcula, retina i vitri de l’Institut de la Màcula

Retinopatia diabètica proliferativaRetinopatia diabèticaEdema macular diabètic
Última modificació: 17 Juliol, 2019 - 14:57